Toxicidad Cardíaca por Quimioterapia

El cáncer y la enfermedad cardiovascular son las dos primeras causas de muerte en los países desarrollados. Resulta interesante que, aunque el pronóstico de algunas enfermedades cardiovasculares es peor que el de algunos cánceres, la percepción habitual sea la opuesta. Clásicamente, el cáncer ha sido percibido universalmente como fatal y, por esta razón, históricamente, ha habido una aceptación alta de la tasa de complicaciones y comorbilidades derivadas del propio cáncer y de sus tratamientos. Sin embargo, en los últimos 30 años ha habido un descenso progresivo de la mortalidad por cáncer. En la actualidad, muchos pacientes con diagnóstico de cáncer son curables y en los casos en los que no se puede llegar a una cura, en ocasiones se puede tratar como una enfermedad crónica.

De forma genérica, se denomina cardiotoxicidad a la afectación cardiovascular relacionada las terapias oncológicas

La Cardiotoxicidad en oncología afecta tanto a los pacientes con tratamientos activos, por los efectos secundarios que las terapias oncológicas pueda generar de manera aguda o subaguda, como a los pacientes que se consideran supervivientes o largos supervivientes del cáncer. Estos últimos pueden desarrollar efectos secundarios relacionados con terapias antiguas, incluso años después de haberlas recibido, cuando su enfermedad oncológica se ha considerado curada. La enfermedad cardiovascular contribuye al aumento de mortalidad de modo más significativo que el propio cáncer.

La enfermedad cardiovascular es, hoy en día, la segunda causa de mortalidad y de morbilidad en pacientes supervivientes al cáncer. Es conocido que pacientes oncológicos pediátricos, tienen un aumento en la incidencia de problemas cardiovasculares. La incidencia de afectación cardiovascular relacionada con el tratamiento anticanceroso es muy variable y depende de diversos factores, como la terapia utilizada, la duración de la misma, o las comorbilidades que presenta el paciente. Estudios longitudinales realizados en población pediátrica han demostrado una mortalidad cardíaca 8.2 veces superior en supervivientes del cáncer comparado con controles de la misma edad y sexo 15 a 25 años tras el diagnóstico del cáncer. Comparado con los controles, los largos supervivientes de cáncer infantil tenían un aumento de 15 veces del riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, 10 veces mayor riesgo de enfermedad coronaria y un riesgo de ictus 9 veces mayor.

Por otro lado, algunos de los efectos cardiotóxicos de los tratamientos oncológicos producen alteraciones irreversibles y desarrollo de enfermedad cardiovascular progresiva, mientras que otros producen solo alteraciones cardíacas durante el tratamiento y no dejan secuelas a largo plazo. Sin embargo, incluso en estos casos, el impacto de la afectación cardiovascular puede tener implicaciones sobre el tratamiento oncológico, que, en ocasiones, tendrá que ser detenido o modificado, pudiendo limitar la eficacia esperada del mismo.

La afectación cardiovascular se puede producir a múltiples niveles. Los pacientes oncológicos tienen una incidencia incrementada de enfermedad coronaria relacionada con algunos tratamientos oncológicos. La toxicidad cardíaca radioinducida, que puede ser tanto aguda como crónica, afecta también a otras estructuras cardíacas, favoreciendo la enfermedad pericárdica, la fibrosis miocárdica, la enfermedad valvular y arrtimias. Comparado con la población general, los pacientes supervivientes de procesos oncológicos presentan también un incremento en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular asociados, como hipertensión arterial, dislipemia, diabetes u obesidad, íntimamente relacionados con la enfermedad coronaria. Estas comorbilidades, no solo pueden ser favorecidas por los propios tratamientos contra el cáncer, sino que, a menudo, ya coexisten con el proceso oncológico y son fenómenos causales compartidos en ambas patologías.

La hipertensión arterial también es favorecida o descontrolada por determinados tratamientos específicos contra el cáncer. La enfermedad tromboembólica venosa es muy frecuente en los pacientes con cáncer. A menudo, es diagnosticada de forma casual al realizar pruebas de imagen en el diagnóstico o seguimiento del cáncer. La propia situación procoagulante del cáncer, factores individuales atribuibles a los pacientes (edad, obesidad, factores genéticos, inactividad, etc.), la presencia de catéteres centrales, procedimientos quirúrgicos y algunos tratamientos específicos, favorecen tanto el desarrollo de trombosis venosa profunda como tromboembolismo pulmonar.

La toxicidad cardiovascular más relevante en el tratamiento oncológico es la miocardiopatía, ocasionalmente asintomática, pero pudiendo llegar a producir insuficiencia cardíaca franca, con una importante limitación de la calidad y esperanza de vida. La toxicidad miocárdica se ha asociado fundamentalmente al tratamiento con antraciclinas. Se describió, por primera vez, a principios de los años 70. Desde entonces, han ido aumentando el número de tratamientos asociados con cardiotoxicidad con impacto en el pronóstico y supervivencia. La incidencia de cardiotoxicidad varía en función del tipo de tratamiento. Por ejemplo, la doxorrubicina está asociada con toxicidad cardíaca en forma de disfunción ventricular en un 3-48% de los pacientes. La toxicidad miocárdica, a menudo, se relaciona con el uso concomitante de varios fármacos cardiotóxicos, radioterapia torácica y factores individuales. Los niños, son más susceptibles a la cardiotoxicidad. También la presencia de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión o diabetes y la enfermedad cardiovascular previa son factores de riesgo para desarrollar disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca con tratamientos oncológicos potencialmente cardiotóxicos.

Por lo tanto es de suma importancia la valoración y seguimiento cardiologico en niños con cáncer, antes del inicio de quimioterapia, durante el tratamiento y seguimiento anual posterior al término del tratamiento, pues las complicaciones cardiovasculares, principalmente insuficiencia cardíaca, pueden presentarse años después de concluido el tratamiento anticanceroso.